1.Νοσηλεία  και Θεραπεία Ασφαλισμένου στο ΙΚΑ

σε Ιδιωτική Κλινική του Εξωτερικού

σε Επείγουσα Σοβαρή Ασθένεια – Αποζημιωτέα

Όταν η εφαρμοζόμενη ιατρική μέθοδος βρίσκεται σε ερευνητικό στάδιο

και η μέθοδος συνδυασμένης χρήσεως χημειοθεραπείας με υπερθερμία

δεν εφαρμόζεται στην Ελλάδα ούτε σε κρατική κλινική της Γερμανίας

Αναιρετική Διαδικασία

Απορριπτέα η Αναίρεση του Ε.Ο.Π.Π.Υ.

ως καθολικού διαδόχου του Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ.

Νοσηλεία  και Θεραπεία Ασφαλισμένου στο ΙΚΑ

σε Ιδιωτική Κλινική του Εξωτερικού

σε Επείγουσα Σοβαρή Ασθένεια – Αποζημιωτέα

Όταν η εφαρμοζόμενη ιατρική μέθοδος βρίσκεται σε ερευνητικό στάδιο

και η μέθοδος συνδυασμένης χρήσεως χημειοθεραπείας με υπερθερμία δεν εφαρμόζεται στην Ελλάδα ούτε σε κρατική κλινική της Γερμανίας

Απόδοση δαπάνης νοσηλείας της συζύγου του ασφαλισμένου στο ΙΚΑ σε ιδιωτική κλινική του εξωτερικού (Γερμανία), ύψους 57.920, 28 ευρώ

Αναιρετική Διαδικασία

Απορριπτέα η Αναίρεση του Ε.Ο.Π.Π.Υ.

ως καθολικού διαδόχου του Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ.

Από καμία διάταξη νόμου περιλαμβανομένου και του  Ενιαίου Κανονισμού  Παροχών Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν απαγορευόταν η έγκριση νοσηλείας ασφαλισμένου όταν η εφαρμοζόμενη ιατρική μέθοδος βρίσκεται σε ερευνητικό στάδιο.

Η νοσηλεία παρέχεται και όταν ο ασθενής πάσχει από σοβαρό νόσημα που δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης και θεραπείας που απαιτείται ( ΥΑ Φ7/οικ.15/7.1.1997 απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων)

 Η  επιλογή της κατάλληλης ιατρικής μεθόδου θεραπείας ανήκει στον θεράποντα ιατρό και εγκρίνεται ή μη από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές που αποφαίνονται δεσμευτικά όταν οι αποφάσεις τους είναι αιτιολογημένες για τα ασφαλιστικά όργανα.

Η γνωμάτευση της οικείας Υγειονομικής Επιτροπής  εφόσον αιτιολογείται ειδικά  είναι δεσμευτική για τα ασφαλιστικά όργανα του Ι.Κ.Α. και τα τυχόν εν συνεχεία επιλαμβανόμενα μετά από άσκηση προσφυγής κατά το άρθρο 7 του ν. 702/1977 (Α΄ 268) τακτικά διοικητικά δικαστήρια

   Με την κρινόμενη αίτηση αναίρεσης του  Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), ως καθολικού διαδόχου του Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ., πλήττεται η αναιρεσιβαλλόμενη  απόφαση του Μονομελούς Διοικητικού Εφετείου Θεσσαλονίκης, με την οποία απορρίφθηκε η έφεση του( ΕΟΠΠΥ),  κατά της απόφασης του Μονομελούς Διοικητικού Πρωτοδικείου Θεσσαλονίκης, με την οποία  απορρίφθηκε προσφυγή του Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ. κατά της 787/συν. 63/2.7.2009 απόφασης της Α΄ Τοπικής Διοικητικής Επιτροπής (Τ.Δ.Ε.) του Περιφερειακού Υποκαταστήματος Θεσσαλονίκης του Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ., κατά το μέρος που έγινε δεκτή η  ένσταση του αναιρεσιβλήτου (αφαλισμένου στο ΙΚΑ- ΕΤΑΜ), και αποφασίσθηκε η απόδοση σε αυτόν της δαπάνης νοσηλείας της συζύγου του σε ιδιωτική κλινική του εξωτερικού (Γερμανία), ύψους 57.920, 28 ευρώ, για το χρονικό διάστημα από 20.4.2008 έως 30.8.2008.

 Με την αναιρεσιβαλλόμενη απόφασή του το Διοικητικό Εφετείο, έκρινε ότι  κατά την έννοια των διατάξεων του άρθρου 39 του ν. 1759/1988 και της Φ7/οικ.15/7.1.1997 απόφασης του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, όπως ίσχυε κατά τον κρίσιμο εν προκειμένω χρόνο, μετά την τροποποίησή της με την Φ.41000/οικ.5283/704/8.3.2007 απόφαση του Υπουργού Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας, η απόδοση των δαπανών νοσηλείας στο εξωτερικό ασφαλισμένου του Ι.Κ.Α., τελεί υπό την προϋπόθεση ότι η νοσηλεία αυτή θα έχει εγκριθεί προηγουμένως από το αρμόδιο όργανο του Ιδρύματος. Κατ’ εξαίρεση, είναι δυνατή η έγκριση εκ των υστέρων, όταν η προηγουμένη έγκριση είναι ανέφικτη και όταν υπάρχει επείγουσα ανάγκη μεταφοράς του ασθενούς για νοσηλεία στο εξωτερικό προς άμεση αντιμετώπιση της περίπτωσής του. Για την κατ’ εξαίρεση εκ των υστέρων έγκριση της νοσηλείας ασφαλισμένου στο εξωτερικό, απαιτείται η προηγούμενη γνωμάτευση της οικείας Υγειονομικής Επιτροπής σχετικά με τα ιατρικής φύσεως θέματα, δηλαδή την ανάγκη νοσηλείας στην αλλοδαπή, τη χώρα νοσηλείας, την πιθανή διάρκεια της νοσηλείας, το μέσο μεταβάσεως, την ανάγκη συνοδού, την αιφνίδια εκδήλωση ή επιδείνωση της νόσου στην αλλοδαπή, ή την επείγουσα ανάγκη μεταφοράς του ασφαλισμένου στην αλλοδαπή για την αποφυγή πραγματικού κινδύνου της ζωής του. Η ανωτέρω γνωμάτευση  εφόσον αιτιολογείται ειδικώς είναι δεσμευτική για τα ασφαλιστικά όργανα του Ι.Κ.Α. και τα τυχόν εν συνεχεία επιλαμβανόμενα, μετά από άσκηση προσφυγής(άρθρ. 7 του ν. 702/1977 (Α΄ 268), τακτικά διοικητικά δικαστήρια…. Περαιτέρω,  οι διατάξεις του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (ΚΥΑ Φ. 90380/25916/3294/ 2011, Β΄ 2456/2011) δεν ίσχυαν κατά τον κρίσιμο ένδικο χρόνο, σε κάθε δε περίπτωση, από καμία διάταξη νόμου, περιλαμβανομένου και του ανωτέρω Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., δεν απαγορευόταν η έγκριση νοσηλείας ασφαλισμένου όταν η εφαρμοζόμενη ιατρική μέθοδος βρίσκεται σε ερευνητικό στάδιο. Στην κρίσιμη ΥΑ Φ7/οικ.15/7.1.1997 απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων προβλέπεται ότι η νοσηλεία παρέχεται και όταν ο ασθενής πάσχει από σοβαρό νόσημα που δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης και θεραπείας που απαιτείται, η επιλογή δε της κατάλληλης ιατρικής μεθόδου θεραπείας ανήκει στον θεράποντα ιατρό και εγκρίνεται ή μη από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές που αποφαίνονται δεσμευτικά, όταν οι αποφάσεις τους είναι αιτιολογημένες, για τα ασφαλιστικά όργανα. Εξάλλου ο αναιρεσείων Οργανισμός ουδόλως αμφισβήτησε το περιεχόμενο και την αιτιολογία της 524/2008 γνωμάτευσης της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής, ότι η μέθοδος συνδυασμένης χρήσεως χημειοθεραπείας με υπερθερμία δεν εφαρμόζεται στην Ελλάδα ούτε σε κρατική κλινική της Γερμανίας. Επιπλέον, ο ισχυρισμός του αναιρεσείοντος, ότι η κατάσταση της ασθενούς δεν ήταν επείγουσα και ότι συνεπώς  δεν συνέτρεχαν οι προϋποθέσεις για την εκ των υστέρων έγκριση νοσηλείας της, ανεξαρτήτως του ότι προβλήθηκε το πρώτον με την έφεση του,  είναι απορριπτέος  προεχόντως ως αβάσιμος, διότι από τα στοιχεία του φακέλου προέκυπτε ότι η ασθενής μετέβη στο ιδιωτικό θεραπευτήριο της αλλοδαπής εντός ολίγων ημερών αφότου έλαβε γνώση των αποτελεσμάτων της βιοψίας και κατέστη επείγουσα η εκεί μετάβασή της. Περαιτέρω, απορριπτέοι ως αβάσιμοι οι  προβληθέντες ισχυρισμοί του αναιρεσείοντος,  ότι η νοσηλεία αναγνωρίζεται όταν παρέχεται σε κρατικό νοσοκομείο και μόνον εφόσον δεν αντιμετωπίζεται εκεί η περίπτωση, εξετάζεται η έγκριση σε ιδιωτικό θεραπευτήριο, καθώς  ακόμη και το άρθρο 3 του Κανονισμού Νοσοκομειακής Περίθαλψης που επικαλέστηκε το Ίδρυμα αναφέρεται σε υπό προϋποθέσεις παροχή νοσηλείας σε ιδιωτικές κλινικές, ενώ η διάταξη της παραγράφου 6 του άρθρου 4 της Φ7/οικ.15/7.1.1997 απόφασης του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, που προέβλεπε την μη καταβολή δαπάνης για νοσηλεία σε ιδιωτικές κλινικές του εξωτερικού, πλην περιπτώσεων που αφορούσαν παιδιά, καταργήθηκε με την εφαρμοστέα εν προκειμένω Φ.41000/οικ.5283/704/8.3.2007 απόφαση του Υπουργού Απασχόλησης και Κοινωνικής Εργασίας.

Κρίνοντας κατά τα ανωτέρω η αναιρεσιβαλλόμενη απόφαση,  ορθά έκρινε ότι καμία διάταξη ισχύουσα κατά τον κρίσιμο για την ένδικη υπόθεση χρόνο δεν απαγόρευε την έγκριση νοσηλείας ασφαλισμένου στο εξωτερικό όταν η εφαρμοζόμενη ιατρική μέθοδος βρίσκεται σε ερευνητικό στάδιο.

Απορρίπτει  αναίρεση .

Απόφ.ΣτΕ